1. ХИРУРГИЯ.
Пожалуй, никто не станет оспаривать, что из всех врачебных профессий хирургия в народе является самой почитаемой специальностью.
Она овеяна романтикой, и многие молодые люди идут в медицину с целью стать хирургами. Мечтая стать врачом, хирургия меня меньше всего интересовала. Я хотел быть исследователем, искать и, в конце концов, найти ту "тропинку", идя по которой, смогу сделать открытие, с помощью которого станет возможным продлить человеку жизнь. Однако, не зря существует изречение: человек предполагает, а Бог располагает. Не знаю, Божий ли это Промысел, но с первых же дней трудовой деятельности в медсанчасть шахтерского поселка Пермского края я был зачислен хирургом, хотя распределен терапевтом. Став хирургом, удивил всех своих близких, прежде всего жену – студентку 5-го курса медицинского института, не говоря уже об однокурсниках, и их можно понять – с третьего курса я был бессменным старостой терапевтического кружка. Не владел я никакими практическими навыками по данной специальности, о чем честно сказал главному врачу. Короче, после месячной стажировки в Кизеловской городской больнице, не имея опыта выполнения даже простейшего оперативного вмешательства, новоиспеченный хирург приступил к самостоятельной работе. Мне доверили человеческие жизни. Думаю, что такое было допустимо только в России. Возможно, в самом деле Он водил моей рукой, так как за 3 года работы по моей вине не умер ни один больной, а оперировать пришлось много – преимущественно по экстренным ситуациям; редкая ночь выдавалась, чтобы не вызывали в больницу. Как не покажется странным, но такая жизнь мне начинала нравиться; своей специальностью я увлекся основательно и бесповоротно – сменить на "мирную" трудовую деятельность уже не помышлял. Работа в глубинке стала прочным фундаментом для освоения большой хирургии в стенах Пермской краевой больницы, куда был принят на должность ординатора. Мне очень повезло с учителями; их было достаточно, но основным, считаю профессора Семена Юлиановича Минкина. Я преклонялся перед ним, как перед ученым с энциклопедическими знаниями по многим разделам медицины, великолепным диагностом, клиницистом в самом широком понимании этого слова, преданным науке, предельно искреннему, честному, готовому помочь в любых трудных ситуациях, как больным, так и своим коллегам – в вопросах профессиональных и сугубо житейских. Что касается техники оперативных вмешательств, то их я "оттачивал" на бесконечных дежурствах, ночных вызовах в клинику, вылетах по заданиям санитарной авиации, а также плановых выездах в подшефные районы. Хирургия – это тяжелый, изнурительный, связанный с эмоциональными и физическими перегрузками труд, к тому же еще и чрезвычайно ответственный. Он требует от врача полной самоотдачи. Работать в строго отведенное время получается далеко не всегда, а семья от этого страдает, но ты надеешься, что дома поймут почему в очередной раз не пришел в школу на родительское собрание, да и вообще классный руководитель тебя еще "в глаза не видела" или пропали билеты в театр, а так хотелось посмотреть этот спектакль и немного развеяться … Да, надо иметь крепкий тыл, чтобы, придя домой после напряженного рабочего дня, когда нервы на пределе, тебя еще не доканывали. Ведь у хирурга бывают и неудачи. Не всегда получается, как у Юлия Цезаря: пришел, увидел, победил. Настоящий хирург берется и за ситуации, когда уже только чудо может спасти больного, однако, если есть даже маленький шанс, необходимо его использовать. Это операции отчаяния, не для славы, как говорят некоторые хирурги. Привыкнуть к смертям человеку с нормальной психикой невозможно. А ведь предстоит еще объясниться с родственниками больного, которые так в тебя верили и надеялись … А что делать, когда хирург и сам не ожидал неблагоприятного исхода и, казалось бы, не было никаких причин беспокоиться. Больному предполагалось выполнить плановое оперативное вмешательство – и внезапная смерть на операционном столе, причиной которой может быть тромбоэмболия легочной артерии, реже обширный инфаркт миокарда или массивное кровотечение, с которым не удалось справиться.
Особенно тяжело, если остались сомнения, все ли сделано для спасения больного, и нет ли какой-либо лично твоей в этом вины: превысил объем оперативного вмешательства, несвоевременно распознал послеоперационное осложнение, а может был чересчур самоуверенным, категоричным, взявшись за выполнение операции, и пусть бы больной еще пожил, сколь суждено, тем более, если ситуация не была обусловлена внезапно развившейся катастрофой. Короче, причин для самоедства найти не сложно. Смерть каждого больного для хирурга – это стресс.
Полностью разделяю высказывание Народного артиста РФ Леонида Ярмольника: "У актеров и врачей в жизни встречаются такие перегрузки, наверное, близкие к космическим. Я совершенно не шучу. Думаю, что по-настоящему волнуются, переживают и так серьезно относятся к своей профессии в первую очередь настоящие врачи и астоящие артисты. Их немного, ничтожный процент, потому что я говорю об артистах и о врачах с большой буквы". Прекрасно сказано, нечего добавить. Да, настоящие артисты на сцене не играют, они живут жизнью своих героев. А вот, с чем я абсолютно не согласен, то со следующим высказыванием Леонида Ярмольника: "Знаете, есть две профессии, в которых, если человек не пьет, он плохой специалист, – это актеры и врачи". Нет, это далеко не так. Если каждый пережитый стресс хирург будет снимать алкоголем, то он быстро сойдет с "беговой дорожки", и я тому свидетель. Меня бесконечное количество раз бывшие пациенты приглашали отметить их выздоровление, но я всегда вежливо его отклонял. Да, мне довольно часто презентовали спиртное, и я принимал такую благодарность, но начатая бутылка водки могла месяц, другой так и стоять недопитая. Лично для меня, чтобы снять стресс, нужно было хорошо выспаться, что я и делал. Зная это, моя жена в нашей двухкомнатной "хрущевке" обеспечивала для этого необходимые условия; она говорила: девочки потише, папа отдыхает, и они не шумели, ходили "на цыпочках". Засыпал я мгновенно, как будто свет выключил, а поспав часик-полтора, был снова готов "к труду и обороне".
А вот мнение о нашей профессии актрисы Марии Куликовой, блестяще сыгравшей роль хирурга в сериале "Склифосовский": "Для меня хирурги – на недосягаемом пьедестале. … Та мера ответственности, которая лежит на их плечах, мне не по силам. В кино можно переснять сцены, сделав еще один дубль, а за хирургическим столом это нереально". Нет, Мария, – это вполне реально и от подобных ситуаций не застрахованы даже очень опытные хирурги. Случилась такая ситуация однажды и у меня. И все же, не менее 40% операций, выполненных мною в отделении неотложной хирургии, – это исправление ошибок, допущенных хирургами в районах Пермского края. Некоторые больные ранее уже были оперированы, иногда не по одному разу. Состояние их при поступлении в клинику было предельно тяжелым; всех спасти не удалось. Приходилось мне, и не единожды, включаться в операцию и исправлять допущенную коллегой ошибку; сложность реконструктивных операций велика.
Нервы хирург должен иметь крепкие. Это необходимо, чтобы при внезапно возникшей по ходу операции критической ситуации сохранять спокойствие и быстро принять единственно правильное решение. Не достоен уважения хирург, который швыряет инструменты, незаслуженно обижает операционную сестру или своего ассистента, своим поведением усугубляет и без того напряженную обстановку в операционной.
Человек черствый, некомуникабельный не должен идти в хирургию, да и не только в хирургию. Такие люди вообще не должны допускаться к лечебному делу, к больному человеку. В медицину нужно идти только по призванию. Тогда и трудности профессии переносятся гораздо легче или ты их даже не замечаешь, принимаешь как должное, неизбежное. К своему пациенту следует относиться как близкому человеку, но не "сюсюкать" с больным, а вот расположить к себе, войти в доверие – обязательно. Не надо скрывать от больного, а с его согласия и от близких ему людей, диагноз и сложность предстоящего оперативного вмешательства, но и сгущать краски, нагнетать обстановку ни в коем случае нельзя. Больного нужно настроить на благополучный исход операции; нельзя отнимать у него эту надежду, как это сделал хирург в английском госпитале, "объяснив" Евгению Евстигнееву, что сердце у него настолько слабое, что он навряд ли перенесет операцию. Сердце Евстигнеева после такой беседы остановилось еще до операции. Самое активное участие хирург обязан принимать в лечении больного в послеоперационном периоде: назначении лекарственных препаратов, диагностических инструментальных исследований, причем желательно присутствовать при их проведении.
Несмотря на все сложности избранной профессии, хирурги ее любят и преданы до"мозга костей". Они даже представить себе не могут, чем займутся, лишившись этой работы, так как большинство из них ничего больше делать не умеют. А если, у доживших до "заслуженного отдыха", работа была и их единственным хобби, то долго на этом свете не задерживаются.
P.S. Прочитав рассказ, моя жена сказала, что такими принципами отношения к работе сейчас почти никто уже не руководствуется. Нет, это не брошенные мною в пустоту лозунги. Да, согласен, медицина в России переживает не лучшие времена. И все же, мне известны многие мои бывшие студенты, ставшие хирургами, которые относятся к своей профессии именно так, как я их учил. Проводя на занятиях беседы на разные темы за чашкой ароматного чая, я невольно касался и такой, как специфика работы в моей специальности и какие принципы следует быть готовым "исповедовать" прежде чем решиться стать хирургом. Теперь-то понимаю насколько усложнил жизнь своих учеников, тем более, что работать им приходится в условиях проводимой уже на протяжении почти двух десятилетий так называемой оптимизации здравоохранения.
С интересом прочитал я статью журналистки Лидии Юдиной "Загадка утренних смертей" – интервью с профессором Зильбером Анатолием Петровичем ("Аргументы и факты" №33, 2018). Я много хорошего слышал об этом человеке, прежде всего, как о высочайшего класса профессионале анестезиологе-реаниматологе. Виню себя, что будучи дважды на форумах хирургов в его родном Петрозаводске, не удосужился напроситься на встречу. Профессор Зильбер, как и я, нашел себя в медицине. Только любя свое дело можно ежедневно приходить на работу в 4 часа утра. Так вот, Анатолий Петрович утверждает, что большинство проблем современной медицины порождено не отсутствием профессиональной подготовки, а тем, что сегодня врачи страшно далеки от народа. По его мнению в первую очередь необходимо воспитывать почти забытое чувство сострадания к больному. Я же считаю, что гуманитарные и профессиональные основы воспитания студентов должны гармонично сочетаться.
А вот мнение по обсуждаемой проблеме моего ученика Сергея Зорина, работающего в городе Чайковский Пермского края, с которым я регулярно переписываюсь. Как-то он написал, что примером для него посвятить жизнь врачебному делу была мама, а вот то, что выбрал профессию хирурга обязан мне. Приведу выписку из его письма: "Думаю, Эмма Ивановна права, что "такими принципами отношения к работе почти никто не руководствуется", но ведь "ПОЧТИ" это не "ВСЕ"!!! Ведь есть горстка идеалистов!!! Я не знаю, как в хирургии можно быть другим, это мой маленький "идеальный" мир, который я творю сам по каким-то внешним неведомым законам. … Я не обладаю академическими знаниями и великолепной операционной техникой, но стараюсь вести своих пациентов настолько бережно, насколько меня на это хватает. И не дай Бог зачерстветь и растерять это!
И, должен сказать, что наша "горстка" немаленькая! Либо мне очень везет на хороших людей! Так что я подпишусь под каждым словом в рассказе, что да, так оно и есть!"
Таково мнение моего "рецензента". Что касается самооценки Сергея, то это от скромности. Без преувеличения – Сергей прекрасный хирург, верный и надежный служитель дела своей жизни. Именно про таких, как он, принято говорить: это Врач от Бога.
2. ИНТУИЦИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА.
Коснуться вопроса значимости интуиции во врачебной практике меня побудило письмо от коллеги Галины Горовиц. Приведу из него выдержку: "Вот говорят – хороший врач, у него тонкая интуиция. А по сути дела интуиция – это знания помноженные на опыт. Так вот у тебя, Мишенька, действительно была очень тонкая интуиция. Ты мог поставить диагноз не по совокупности синдромов, а по одному-двум симптомам. И хотя ты голый атеист, но Боженька тебя поцеловал и не отпускает. И это замечательно". А вот и мой ответ:
"Галочка, ты затронула очень интересную тему, над которой я как-то не задумывался. Знаешь, порой мне кажется, что интуиция – это вне разума, во всяком случае, моего. Помнишь в своей книге "Рассуждения врача" я описал наблюдение, когда меня привезли в Пермский район на консультацию к молодой учительнице; она пылала от жара и бредила. Осмотрев ее в полутемной избе, с диагнозом карбункул почки я привез ее в клинику. Заведующий урологическим отделением Борис Николаевич Климов, проведя обследование больной, сказал: понимаю, Миша, ты после большого бодуна – это было на второй день после защиты кандидатской диссертации, но правильно сделал, что привез больную; оперировать нужно, скорее всего у нее паранефрит. А на самом деле все-таки оказался карбункул почки. Вот как я догадался? Конечно я читал о таком заболевании, но никогда раньше не видел больных с карбункулом почки, кстати, как и в последующие годы. В самом деле, кто же меня, врача с десятилетним стажем работы, по темечку клюнул? Или вот вспыхнувшее в памяти другое наблюдение тоже еще из времен моей молодости. Консультировал я в отделении моего однокашника Николая Исакова, в Закамске. Показали мне молодого мужчину с тромбозом большой подкожной вены бедра. Проводимая в течение трех недель комплексная терапия неэффективна, тромб не рассасывается. Присев у кровати больного, я прежде всего положил руку на живот. И что же? В проекции желудка большая, плотная, бугристая, неподвижная, абсолютно безболезненная опухоль. Если бы я не читал, что онкологические заболевания предрасполагают к тромбообразованию разве я бы так действовал? Нет. А насчет умения подмечать и интерпретировать казалось бы мало значимые симптомы – здесь ты абсолютно права. Это позволяло мне не идти на поводу результатов, полученных при инструментальных методах исследования, если они не соответствовали моей убежденности в диагнозе, основанной на данных клинической картины заболевания, в частности, такого современного метода исследования, каким является компьютерная томография. Я приглашал врачей в операционную, и они со мной соглашались. Конечно, таких наблюдений было немного, но факт, что они были. Вспомнил и такой случай. Во время утреннего обхода дежурный врач показывает только что поступившую молодую женщину с перитонитом. У нее восходящая гонорейная инфекция, сказал я. Как вы можете так утверждать, если даже не присели к кровати больной да еще и анамнеза не знаете? – упрекнула меня заведующая отделением. Во-первых, диагноз у нее на лице написан, а во-вторых, нет симптомов интоксикации, что свойствено для гонорейного пельвиоперитонита, ответил я ей. Мое предположение подтвердилось. Операция не потребовалась; проведенный курс антибактериальной терапии в отделении гинекологии купировал воспалительный процесс в брюшной полости. Между прочим, писатель-сатирик Михаил Жванецкий в одном из выступлений сказал: "Я не по словам, я по лицам понимаю". Оказывается и я так иногда могу.
Да что я все о себе? Вот мой однокашник, доцент-дерматовенеролог, Лев Митрюковский во время вспышки в Перми сифилиса совместно с милицией принимал участие в рейдах по выявлению распространителей этой заразы. Они навещали вокзал, рестораны, бары, … и Лев безошибочно указывал, кого следует забрать на обследование и принудительное лечение. Умел он распознавать и мужчин с нетрадиционной сексуальной ориентации, причем именно тех, кто уклонялся от лечения и являлся источником распространения сифилиса и ВИЧ. Из всех сотрудников кафедры и врачей клиники таким уникальным даром обладал только Лева. За эти вечерние и ночные рейды ему не только не оплачивали, но еще и угрожали расправиться. Спрашивается, зачем же он этим занимался? На этот вопрос Лева отвечал: кто-то же должен это делать, а у меня еще и неплохо получается. Сейчас так работать никто не согласиться! И правильно! Труд врача должен быть уважаем, и уважение это должно еще проявляться в достойной оплате.
Замечательным клиницистом был мой учитель профессор Семен Юлианович Минкин. Нас, молодых врачей, удивляла его способность ставить диагноз при одном взгляде на больного. Он подмечал такие "мелочи", на которые мы не обращали никакого внимания, допустим, оттенок кожи мочка уха, западение межпястных промежутков, раннее или позднее появление седины, малейшие аномалии развития и объяснял значимость этих симптомов в распознавании сути патологии. Однажды заведующий кафедрой нервных болезней пригласил его в приемный покой, чтобы показать больного, как он считал, с классической клиникой столбняка; больной находился в опистотонусе – касался кушетки только затылком и пятками. Семен Юлианович, едва переступив порог и глянув на больного, сказал: это не столбняк, это менингит. И, как всегда, оказался прав. Много лет спустя с аналогичным клиническим наблюдением столкнулся и я. В реанимационное отделение нашей больницы санавиацией доставили в тяжелейшем состоянии мальчика 14 лет. Пригласили на консультацию заведующего кафедрой инфекцикционных болезней М.М. Лысковцева. Увидев меня, он сказал: Подойдите сюда, "Урманов". Я покажу вам типичный столбняк. Вы, наверное, никогда и не видели столбняка. Я же уже осмотрел больного и возразил профессору: у него не столбняк, а сепсис и развившийся на этом фоне менингит. И это вы говорите мне? – удивился он. Спасти мальчика не удалось. На аутопсии гнойники были во многих внутренних органах, даже в сердечной мышце. После этого случая Михаил Михайлович меня "окончательно" зауважал – запомнил не только фамилию, но даже и имя отчество.
Так что же такое интуиция? Существует множество философских трактовок понятия интуиция. Действительно, есть даже и такая, согласно которой это результат божественного откровения. А на самом деле ничего сверхестественного в интуиции нет. Интуиция – это ни что иное, как знания и высокий пилотаж развитого клинического мышления врача. Она доступна врачу, имеющему большой опыт практической работы и основательную теоретическую подготовку. Все это приобретается с годами. Однако, можно быть уже в предпенсионном возрасте, а интуицией не обладать. Это происходит потому, что у врача не было призвания к врачебному делу. После окончания института такого врача не интересовало пополнение теоретического багажа, скорее всего он не выписывал ни одного медицинского журнала, не говоря уже о том, что не проштудировал ни одну монографию, – просто пребывал на работе. А вот ежели бы он считал, что выбрал самую, самую интересную профессию на свете и буквально купался бы в ней и она стала бы самым важным делом его жизни, то интуиция приходила бы ему на помощь не только в диагностике, но даже и при выборе оптимальной лечебной тактики; иногда интуиция выручает и при выполнении оперативного вмешательства. Галочка, ты верно определила суть врачебной интуиции, я же только развил твою мысль".
PS. Галочкая, казалось бы обмен мнениями о значимости интуиции в практике врача уже завершен, но вот сегодня прочел в интернете интересную статью нашего земляка-пермяка Аркадия Юта, посвященную 30-летию со дня смерти академика Андрея Дмитриевича Сахарова. В ней А. Ют приводит воспоминание о А.Д. Сахареве его школьного друга, известного физика и математека А.М. Ягмола. Я посчитал уместным привести эти воспоминания: "Андрюша Сахаров, как сильный математик, мог решать самые сложные задачи, но не мог объяснить как он пришел к правильному решению. У него была удивительная интуиция, он как-то понимает, что должно получиться и часто не может как следует объяснить, почему это так получается. Но в будущем, как раз атомной физике, это оказалось тем, что надо. Там тогда не было никаких строгих уравнений и математическая техника не помогала, а интуиция была необычайно важна". Примечательно, что интуиция приходила на помощь в решении сложных задач ученику, который и был силен в математике. Так происходит и в медицине – посредственного врача интуиция не осенит.
